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澳5开户(www.a55555.net):六大真问题直击保险与健康管理:结合难在何处,如何破局?丨燕梳夜谭⑦

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分类:财经

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  健康管理,一个沉重、活跃、满怀希望和经久不衰的与保险息息相关的话题。

  尤其是在我国人身保险转型踯躅焦虑的当下,无论是以平安、泰康、国寿、太平等为主体的头部险企或收购或自建的闭环,还是友邦、中宏、安盛等外资精英的异业联盟,和阳光、众安等众多腰部力量的谋篇布局,主流机构皆纷纷祭出各自的大健康战略。

  保险行业的热闹之外,尚有国内超级平台、大型健康管理机构,乃至拥有硬核服务资源、能满足消费者刚需的医疗产业集群,亦在踌躇满志地谱写从医疗健康端反向切入保险的蓝图。

  如是,无论健康中国、多层次保障体系,及医保改革承压等现实的需要与政策的支持,还是北美成熟市场的寻迹和相关公司傲视保险行业的营收与市值,都让行业看到了两者间的内生关联与商业上的巨大憧憬。

  然而,健康管理与中国保险缠绵超过二十年,历经两代保险人的努力,却仍未找到成功的模式,仍未看到成功的案例,为什么?

  如果没有商业实践的落地,那行业对健康管理在社会层面和商业层面巨大价值的期待,皆为镜花水月。

  问题出在哪里?

  《今日保》互联网原创谈话栏目――《燕梳夜谭》第七期邀请:

  中国健康管理协会 常务副秘书长  李明先生

  中国保险医学研究会 副会长  张剑敏先生

  主持人:今日保研究院院长、《今日保》联合创始人林瑶珉先生

  两位嘉宾皆为医学背景出身,且在健康管理和保险领域有着二三十年的沉淀。前者,有着丰富的成熟市场的健康管理履历,由健康管理看保险;后者作为中国较早从事健康保险研究、管理的专业人士,中国商业健康保险发展的亲历者,曾是某保险集团公司分管健康险业务的班子成员。

  主持人林瑶珉也是一名保险与健康险领域的老兵,曾参与创建中国第一批专业健康险公司,并掌舵多年。

  三位从健康管理到保险,再从保险到健康管理,他们会给出怎样的答案。

  林瑶珉:针对今天的话题,我解个题。今天的题目是“保险与健康管理结合――经验、误区与真问题”,有两个词有必要强调:

  一是我们讲的是“保险”,而不是 “健康保险”,是因为这些年整个保险业是全方位地在与健康管理发生交集,而不只是健康保险;

  其次是“结合”,因为我个人的观点是,两者之间目前谈不上融合,如果能够出现两者结合成功的商业模式,就已经是巨大成就了。因此需要特别强调,今天所有的讨论都是以两者的结合作为出发点,而不是单纯从保险方或者健康管理方,自说自话。

  那么,反过来,如何界定健康管理内涵和边界呢?

  李明:首先我很赞同两者之间现在是结合而不是融合的说法。健康管理做什么,健康保险做什么,需要在各自职责边界清晰的情况下来考虑如何合作。就健康管理的概念而言,我认为近20年来,健康管理的定义从狭义不断的向广义在扩大,这主要是受政策和需求的影响而造成的。

  健康管理的概念的扩大不是坏事,但还是需要有个边界。早期的健康管理的定义会更多的从健康本身的角度来进行界定。在当前,健康管理无论是从需求还是政策上都比以前清晰的多。

  健康管理定义的政策导向目前非常清楚,主要有两点,一个是在需求上要满足大众的全方位、全生命周期的健康需求,一个是在工作重点上要从治疗为中心向健康为中心转移。在这两个大的政策导向下,再对健康管理进行界定就比较容易了。

  中国健康管理协会在《健康管理职业导论》中是这样明确健康管理定义的:

  以维护和促进健康为目的,运用管理手段来调动个体、群体以及整个社会的积极性,通过科学有效的检测、监测、分析、评估手段,对个人或者群体的健康进行预测、预防、干预和评价,利用各种资源获得最大健康效率的过程。健康管理的总体目标是提高全民的健康寿命。

  林瑶珉:但是,当今天聊到具体问题的时候,我们需要有明确的边界。比如体检、绿通、诊疗、TPA和PBM等等,能不能放到健康管理这个范畴?

  李明:健康管理不是一个技术,也不是一个手段,它是一个方法,它是一个框架,它是一个模式。我们不能孤立的把一项服务拿出来,一定要界定这算不算健康管理,而要看其在整体服务中的角色。比如儿童的计划免疫,如果仅仅就一次单独的接种而言,其本身已经有计划免疫的规范可以遵循,就没有必要称之为健康管理。但如果一个免疫接种是包括在一个儿童的健康服务之中,其服务包含了接种教育、副作用的追踪、提醒等内容,这就成为了一个健康管理服务。如果拆散了,就不是健康管理。健康管理是一种“有目标,有过程,有结果”的流程化的工作。

  张剑敏:李秘书长的这个表述我是赞同的。问题是,理论上明确的往往到了实践中就模糊了。我是这么看的:

  第一、健康管理跟临床诊疗是两个范畴。因为疾病的诊断和治疗所需的知识背景、技能及其在整个大健康体系中承担的功能和扮演的角色与健康管理是不一样的。

  第二、PBM只是一种医疗控费的手段,不是健康管理,还有DRG。这些并不能直接提高和维护人们的健康水平。

  第三、一些具体的服务项目是否属于健康管理,取决于它是否形成一个闭环,是否有系统性的模式和方法,如同李秘书长前面强调的。以足浴为例,如果足浴是有针对性的,对被服务的对象做了风险评估和监测,认为他的危险因子是可以通过足浴来消除的,在进行足浴后,对健康改善状况有跟踪、有反馈、有评价,这就是健康管理。否则只是一个服务项目。

  林瑶珉:谢谢两位!以这个问题开头,不仅是希望我们接下来的讨论能够边界清楚,同时也是在说,健康管理的内涵和边界本就是一个真问题,值得讨论和明确。

  林瑶珉:某种程度上,中国的健康保险人是听着美国的故事长大的,因此,在保险和健康管理的结合中,会对美国的管理式医疗,对联合健康、凯撒津津乐道,目前为止依然有很多保险企业在做这样的梦。二位对此什么看法?

  李明:是的,十几年来,我们都试图能用借鉴到美国的健康保险模式,但是,现在却是越来越朝着相反的方向演进。不过我认为是好的方向。

  美国的健康管理的引擎是保险公司,美国的健康管理是由保险公司发起的或者是创造的,原因很简单,因为保险公司在它整个的运营的过程中间需要有更有效的机制来控制风险。但是像HMO、PPO等模式就是管理式的医疗,从本质上来讲它是一个效率提高的手段,而不是一个创新的手段。保险公司可以透过它来控制风险、降低成本,但无法创造增值性回报。而真正的健康管理能够带来增值性的效益,因为它能减少疾病、减少并发症。

  有个不容忽视的重要问题:美国的健康保险公司是要面对个人全方位的健康风险的,而我们国家不是,医保有兜底,商业健康保险只是一种补充,这方面中美有很大不同。

  张剑敏:我认为这是一个误区。觉得美国模式非常理想,以美国为范本,都想学。但忽视了两国医疗体制以及保险体制的根本性差别,这里面谈起来就多了,比如客户群体的不同,美国的家庭医生体系、支付方式,包括按人头包干医付制等等,这些都跟我们很大的不同。

  所以,至少在现阶段,在我国的医疗体制、卫生体制以及保险自身的产品体系和运营模式没有发生大的变化前,希望保险公司做成像美国凯撒或者联合健康是不现实的。

  李明:2022年5月国家发布了《“十四五”国民健康规划》,明确鼓励保险公司围绕特需医疗、前沿医疗技术、创新药、高端医疗器械以及疾病风险评估、疾病预防、中医治未病、运动健身等服务来发展。可见,政策导向是很清晰的。商业保险公司不是要去兜底,而是应该了解老百姓(603883)的健康需求,从健康保险和健康服务的产品和服务的角度实现突破。所以,不能继续受限于美国的模式。我们国家的商业健康保险要走我们自己的路,要突破思维,要从服务产品化的角度,考虑满足大众的多层次健康服务需求。

  林瑶珉:保险和健康管理结合的问题上,市场真实情况怎样?有哪些是成功的,做对了什么?哪些是失败的,有哪些认识误区?

  李明:中国的健康管理发展到今天,最大的一个进步就是健康管理在中国是体系性的,从政策到学术,再到行业,这一点在国外是没有的。

  但是,另一问题出现了:那就是很多企业一做就做自己搞整个体系了,很多企业把全产业链所有的要素,从监测、评估到指导、干预,到最后模式的推广都做了。没有分工合作,把产业链做成了产品链了,花了很多钱,最后服务肯定跟不上。

  反过来看,健康体检与保险的对接就是比较成功的,因为需求比较直接,产品比较清晰。

  除此之外,目前的健康管理服务还只停留在医疗资源的整合上,这些只能解决服务效率的提高,没有真正介入到实质性的健康管理服务,更无法解决风险管控问题。应该说前景是光明的,但该走的路还是要走的。

  张剑敏:其实保险公司也同样存在试图把上下游全链条整合到自家公司里去做的问题。当然,大公司资金雄厚、资源丰富,愿意自己整合医疗资源,建设医院,做健康管理平台,组建管理和服务团队,把资源整合到自己的集团下面,是一个比较令人放心的一种做法。但是,这种做法现在不好说对还是不对。

  对于中小型保险公司,购买第三方服务应该是普遍选择。不过,如果保司只是买几个健康服务项目,然后把客户直接扔给第三方公司服务的就完了,我觉得这种做法是不足取的。这种做法对品牌、客户的服务体验,以及对保险经营没有太大正向作用,有时甚至反而是伤害。我认为在与健康管理企业合作时,保险公司要做好以下两点:

  一是提高健康管理服务的整合能力。保险公司要有能力对健康管理企业进行筛选、评估和管理,重点关注其持续经营能力、财务状况、技术创新能力等。因为保险契约是长期契约,健康管理需求也将是长期持续的,不能把健康管理的服务碎片化或变成是某个时点上的服务。

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  二是建立健康管理的核心业务系统。保险公司要建立健康管理核心业务系统,整合多个第三方的健康管理服务,以保单为中心或者以家庭为中心,给到同一个客户。避免客户为享受健康管理服务需要同时联系多个第三方的情形出现。

  而且,这样的核心系统不仅用在供应商管理,还用在对第三方采购来的产品的再开发,比如说针对我们保险经营环节将产品做再次开发。

  林瑶珉:请教一下李老师,您接触的健康管理企业非常多,有没有给保险公司提供服务,或者帮助保险公司、保险集团建立起闭环产业链的健康管理机构,做得比较好的?

  李明:这个素材没有。闭环实际上是两个概念:一个就是对具体服务承诺的闭环,比如电话咨询,从发起到最后的实现完成,闭环就完成了;如果电话咨询是关于慢病的,放到慢病管理过程中,这又是一个更大闭环。

  因此,现在考虑健康管理的服务到底哪些成功或不成功,还为时过早。因为整个健康保险的业态还在变化,和健康管理的结合要适应这种变化。

  林瑶珉:保险与健康管理的结合,突破口在哪里?PBM是不是?

  张剑敏:前不久,银保监会将“药转保”项目停掉。从理论上讲,“药转保”确实有悖于保险的基本原理。但是个人认为,如果这种方式对市场、对整个环节的参与者没有造成损害,可以先尝试一下,让子弹飞一会儿。

  当然,如果把PBM和具体的保险产品结合起来,比如一些特定疾病产品,或许效果更好。

  林瑶珉:带病体有没有可能成为突破口呢?

  张剑敏:有这个可能。

  第一、无论是寿险还是健康险,把健康风险稍微高一点的、疾病前期的人群排除在外,事实上是自缚双手,把自己的市场限制了。我国慢病患者加起来超过4亿人,这是很大的市场。

  第二、单病种的患病体是有可保利益和可保需求的,比如可以保严重并发症。保险公司应该考虑开发这类产品。

  第三、单病种产品的开发要与健康管理相结合,通过健康管理有效降低死差,降低赔付差,这才有实际意义。

  李明:对于慢病的健康管理,我的观点是:

  第一、慢病病人数量非常大,仅靠医保不能覆盖病人所有的需求,需要健康管理和保险相结合来解决部分问题。

  第二、从保险发展的角度来讲,健康保险的出路一定是服务和产品创新,例如推出更多保障带病体的产品和服务,相信健康管理企业乃至整个医疗行业都会配合。

  张剑敏:近些年行业开发了一些单病种或慢病保险产品,最典型的如糖尿病保险,但在推广过程中发现了两个问题:

  第一、客户不认可。保险公司自认为站在了消费者的角度考虑问题,把产品设计的很完美,但其实并没有找到客户真正的痛点。

  第二、渠道卖不出。传统销售渠道很难触达创新产品的目标客户群。

  只有解决了产品的销售问题,才能进一步深入探讨两者的有效结合。

  林瑶珉:以惠民保为例,能否与健康管理服务结合,结合后还能做到普惠?

  李明:我觉得可以。如果要做全覆盖的话,要从体系上把依存性的问题解决掉,包括信息的采集分析、指导、反馈等环节做好。关键看政府如何协调。

  张剑敏:这也许是一个机会,惠民保是不能做风险筛选的,参保人群中有一部分是身体状况不好的,对这部分人群来讲健康管理的需求更刚性化,如果保险公司在这方面做投入的话,降低风险的效果更明显。

  从成本角度讲,如果在健康管理方面的投入能够真正降低赔付支出,降低的部分能够覆盖投入的话,是可以做的。

  林瑶珉:所以说,保险与健康管理的结合,不能够自说自话,不仅要考虑到客户的真实需求,还要考虑产品和服务在整个商业模式中的每个环节都能走得通,环环相扣,彼此之间有很好的利益关系,形成共赢机制。我想这是健康管理和保险结合过程中最难攻破的 “堡垒”。

  那么从健康管理的角度,如何通过基础性的建设来促进与保险业的结合?

  李明:结合的前提,是对各自的责任、市场定位、产品需求和盈利模式有清晰的认知,并有独立发展的能力。

  健康管理协会最近提出了一个概念,就是建立一套和医疗服务并驾齐驱的服务机制,匹配上具体的服务场所,我们称之为健康管理院。治疗可以去医院,做健康风险评估和膳食运动方案就来健康管理院。

  健康管理协会也在积极推动健康管理服务的标准化和产品化,比如:高血压可以做高血压管理,糖尿病可以做糖尿病管理,把研究和应用结合起来。

  林瑶珉:剑敏,从保险公司的角度出发,推动健康管理服务的标准化、产品化、体系化,对于促进两者的结合是否有帮助?

  张剑敏:答案是肯定的。

  首先,保险公司开展健康管理服务成为一种普遍现象,原因就在于市场上出现了比较成熟的、独立的健康管理企业。

  其次,健康管理服务企业要了解保险公司的经营环节、经营内容、经营流程,以及保险公司的具体需求。健康管理服务提供商在重视C端的同时,也要高度重视保险公司的需求,两者不可偏废。因为业务发展是企业的第一需求。

  从供给侧的角度讲,健康管理企业一方面要探索与保险的合作,另一方面自身也在不断探索、发现老百姓在健康管理方面的真实需求。

  林瑶珉:保险公司是健康管理的买单方。但事实上真正的买单方还是消费者,无论是保险公司还是健康管理公司,都必须紧盯客户的真实需求。如果健康管理公司能把客户的真实需求反馈给保险公司,并提供相应的产品,保险公司自然而然会买单。

  林瑶珉:在保险和健康管理的结合方面,国内目前发展到了哪个阶段?

  张剑敏:1.0向2.0的过渡阶段。

  1.0是指通过健康管理和保险的结合实现增值服务、附加服务、获客、促进销售;

  2.0是指把增值服务上升到真正的风险管理,降低客户的风险,降低赔付风险发生率等等;

  3.0是指给客户做全面的健康管理,包括从风险评估一直到最后的全链条的健康管理。

  林瑶珉:现阶段最需要解决的问题是什么?

  张剑敏:健康大数据问题。要实现对客户、准客户的健康风险评估,就涉及健康大数据的问题。除此以外,保司的产品开发、智能核保、精准营销等等,离开健康大数据也寸步难行。

  李明:从健康管理服务的角度,现阶段的问题是健康管理的标准化问题。这个标准化不是指服务的同质化,而是健康管理服务的信息来源、质量管控和服务设计的标准化。

  从健康管理未来发展角度讲,首先要紧跟政策;其次要瞄准需求;第三要以服务为本。可以预见的是,健康管理市场的空间将越来越广阔,未来与保险的结合也将越来越紧密。

  林瑶珉:早年间,我们大多是从皮尔泽的《财富第五波》开始认知健康产业市场的。当时,对于市场空间有多大比较模糊,但到了“健康中国2030”,几乎没人会怀疑健康服务业未来的发展前景。

  而对于保险,世纪初叶预测中国的商业健康保险规模将破千亿时,我们欢呼雀跃;如今预测2025年规模将达到2万亿,我们却不再激动。因为这期间经历了太多波折。

  回溯近些年健康管理与保险的结合,有很多真问题必须面对。我要特别提到的真问题是:关于两者结合的机制,必须满足消费者健康的需求、让健康管理服务提供方和保险公司都能获利、让政策落地的机制。

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